作为一种经典的定位方法，过顶点位置技术尽管并非成人初次ACL重建的最佳选择，但它仍具有重要的临床价值。Roberti di Sarsina 等[5]在对20例8～13岁ACL断裂患者进行关节镜下ACL重建时，通过2枚门型钉将移植物股骨端固定于股骨外侧髁的过顶点位置，避免了对生长板的破坏；术后4年随访结果显示，所有患者均获得令人满意的膝关节稳定性。Nagai 等[20]在对21例患者进行ACL重建翻修时，在股骨外侧髁顶端打磨骨槽，并将移植物置入骨槽固定，解决了原骨道扩大后不能原位重新有效固定的问题，获得良好的临床效果。因此，过顶点位置技术在ACL翻修术中的临床价值有待于进一步探索。

2.2 时钟面定位法

自关节镜下ACL重建技术出现以来，时钟面方法就在定位和描述股骨骨道位置时广泛应用。关节镜视野下，膝关节屈曲90°时，股骨髁间窝顶点对应12点钟方向，分别于左、右膝1～2、10～11点钟方向打股骨隧道，可以简便、有效地重建ACL[21]。也有研究发现，股骨骨道定位于较低位置，即左膝1点钟方向和右膝10点钟方向，具有较好的膝关节旋转稳定性[22]。

作为一种量化的定位方法，时钟面定位法操作简单、便于应用，但也有很大的不足之处。一方面，该方法仅实现了股骨骨道方向在冠状面上的定位，缺乏矢状面方向上的立体定位；另一方面，由于不同操作者主观经验的不同，可能存在较大误差，也不利于ACL重建术后定量评估[23]。

2.3 骨性标志定位法

有学者提出，屈膝90°时，在髁间窝顶与外侧壁后下缘连线上中、后1/3处存在一骨嵴(住院医师嵴)，ACL股骨足印区位于其后方[24]。有研究报道，住院医师嵴出现率接近100%，可作为ACL解剖重建的定位点[25]。同时，ACL股骨止点AMB与PLB之间存在一骨性隆起(分叉嵴)，可作为AMB与PLB股骨止点的区分标志。在此基础上，大部分患者都能实现精确的解剖重建[26]。

但是，骨性标志定位法也有一定的局限性。首先，该方法不适用于慢性ACL损伤所致股骨髁间外侧壁严重增生患者，此类患者由于增生严重，往往不能观察到住院医师嵴；其次，在寻找骨性标志的过程中，往往剥离了ACL股骨残端，不利于术后患者本体感觉功能恢复[27]；最后，部分年轻医生在手术时由于关节镜下视野受限，可能会把住院医师嵴误认为股骨外侧髁后缘，造成骨道定位失败。

2.4 导向器辅助下残端定位法

急性ACL损伤患者早期进行ACL重建时股骨侧往往有残端存在。研究发现，保留残端对ACL重建术后膝关节本体感觉功能恢复及重返运动有重要意义[28]。导向器辅助下残端定位法通过在股骨外侧髁后缘放置偏心距导向器，将骨道中心点定位于残端中心，在实现解剖重建的同时，保留了股骨侧残端。此方法由于操作简单且定位较准确，目前在临床上广泛应用，但其主要适用于ACL残端尚存在的患者。

近年来，随着3D打印技术的快速发展，出现了3D打印个性化定位导向器。该技术的应用为术前构建患侧和健侧膝关节三维模型，根据健侧ACL形态定位患侧骨道定位点和方向，据此设计个性化骨道定位器模型并进行3D打印，最后使用个性化骨道定位器在关节镜下重建ACL[29]。目前该技术的临床效果正在进行临床研究中。

2.5 X线透视下Bernard 四格法

Bernard等[30]研究发现，在股骨标准侧位X线影像中，平行于Blumensaat 线方向，股骨止点中心到股骨外侧髁后缘的距离为股骨外髁前后径的24.8%，而垂直于Blumensaat 线方向，股骨止点中心与髁间窝顶的距离是髁间窝高度的28.5%；据此，在术中C形臂X射线机透视辅助下可实现ACL骨道精确定位。尽管此方法被认为是ACL重建骨道定位的“金标准”，但由于操作复杂，未能实现广泛应用，目前多用于科学研究及术后骨道位置评估。

2.6 计算机辅助导航定位技术

经过多年的发展，计算机辅助导航下ACL重建术已形成成熟的操作流程。具体操作为先根据CT或MRI影像学数据对膝关节进行三维建模，在此基础上进行术前规划，确定骨道在三维模型上的位置和方向，然后在C形臂X射线机，股骨、胫骨、前交叉韧带定位器及关节镜探针上安装追踪标记物，最后经过注册和校准，导航系统实现实物与三维模型的匹配，并根据术前规划指导术中的骨道定位[31]。

3 结语

从时钟面定位法到X线透视下Bernard 四格法，股骨骨道实现了从冠状面到矢状面的精确定位。从传统的骨性标志定位法和导向器辅助下残端定位法到目前的个性化导向器辅助下骨道定位及计算机辅助导航定位技术，精确化、个性化、智能化是当前的发展趋势。随着对ACL理解的深入和新技术的应用，ACL骨道定位技术在不断发生演变。基于解剖重建理念的骨性标志定位法和导向器辅助下残端定位法是当前的主要定位技术，功能解剖重建理念、3D打印个性化导向器辅助下骨道定位和计算机导航定位技术是未来的探索方向。

文章来源：《石化技术》 网址: http://www.shjsbjb.cn/qikandaodu/2021/0524/1223.html